为深入贯彻党中央关于实施健康中国战略的决策部署，按照《“健康中国2030”规划纲要》《国务院关于实施健康中国行动的意见》《健康中国行动（2019—2030年）》《加强脑卒中防治工作减少百万新发残疾工程综合方案》和《健康中国行动—心脑血管疾病防治行动实施方案（2023—2030年）》的部署要求，持续深化铜陵市建设长三角脑卒中医防融合示范基地建设，有效预防和控制铜陵市脑卒中高危因素，降低发病率，规范及时治疗脑卒中，减少残疾发生，特制定本方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大精神，把保障人民健康放在优先发展的战略位置，贯彻新时代党的卫生与健康工作方针，坚持以人民健康为中心，坚持预防为主，实施脑卒中综合防控，深入做好健康宣教，持续开展高危人群筛查和干预，推广适宜技术，加强脑卒中急诊急救、规范实施治疗和康复随访，进一步提升脑卒中防治效果，有效降低发病率及致残率。

二、建设目标

持续深化“长三角脑卒中医防融合示范基地”建设，在2023年建设基础上，进一步明确各职能单位责任，做实“脑卒中数字化智能化全生命周期健康管理医防融合项目”应用，推动长三角地区脑卒中健康管理的同质化、标准化与一体化医疗健康服务模式。至2025年底，实现铜陵市试点区域人群脑卒中发病率比2023年降低3%的工作目标，明显降低脑卒中对居民的健康危害，不断减少社会和家庭的负担。

三、责任分工

（一）铜陵市卫健委负责“长三角脑卒中医防融合示范基地”建设工作的整体组织领导、推进协调和监督管理，组织相关单位共同开展脑卒中医防融合项目。

（二）铜陵市疾控中心负责落实脑卒中医防融合项目实施和技术管理，督导项目执行进度，开展项目评估、总结。铜陵市脑卒中医防融合指导中心根据工作职能，督促脑卒中医防融合技术专家组，开展基层医疗卫生机构技术指导和人员培训。并根据专家组制定的随访综合干预方案开展个性化随访干预工作。

（三）铜陵市人民医院、市立医院、枞阳县人民医院分别组建脑卒中医防融合技术专家组，明确工作职责及分工，开展基层医疗卫生机构技术指导和人员培训。各相关医院要建立双向转诊绿色通道，明确复查人员优先条件和优惠政策。

（四）县区卫健委在铜陵市脑卒中医防融合指导中心指导下，配合开展人群的脑卒中危险因素筛查，并根据专家组制定的随访综合干预方案开展个性化随访干预工作。

四、实施步骤

（一）项目筹备阶段（2024年1-4月）

对2023年筛查工作进行总结、梳理，确定2024年筛查点，明确各筛查点筛查任务，开展筛查前培训。

（二）培训启动阶段（2024年5-10月）

应用脑心健康管理信息化系统平台，根据项目实施步骤与流程要求，开展人群的筛查及综合干预、数据上报、质量控制、定期随访等工作。铜陵市脑卒中医防融合指导中心组织开展脑卒中全程健康管理、脑卒中防控科普宣教。

（三）总结提高阶段（2024年11-12月）

组织召开长三角脑卒中医防融合示范基地建设项目总结会，脑卒中医防融合指导中心组织专家对脑卒中筛查上报数据进行质控、汇总分析，完成脑卒中医防融合、脑卒中全程健康管理、脑卒中防控科普宣教等工作总结与评估。做好2023年、2024年数据对比确保项目实施效果，并根据实施效果，对2025年项目进行适当调整。

五、经费来源

（一）信息化建设经费：20万元

由长三角脑血管病专科联盟提供。

（二）筛查与高危人群管理经费：100万

从铜陵市政府为民办实事专项经费中列支。

六、主要任务

（一）实施脑心健康管理信息化平台应用。长三角脑血管专科联盟提供脑心健康管理信息化系统平台，在铜陵市项目覆盖的二级及以上医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院等医疗机构安装使用脑心健康管理平台，开展脑卒中数字化智能化全生命周期全流程健康管理。脑心健康管理平台与市公共卫生服务平台、全民健康信息平台实现相关健康数据的互联互通。

（责任单位：市卫健委、长三角脑血管病专科联盟、县区卫健委，排名首位为牵头责任单位，后面为配合单位，下同）

    （二）脑卒中高危人群筛查

    1.筛查项目

在铜陵市原有高血压、糖尿病慢病筛查项目的基础上，增加双侧颈动脉超声检查项目，提高脑卒中防控的精准度。

2.筛查范围

筛查区域：铜陵市

筛查对象：35岁以上高血压、糖尿病人群

筛查人数：2.5万人（2024年新增筛查人群，不包括2023年已经参加过筛查的人群）

（责任单位：市疾控中心、市人民医院、市立医院、县区卫健委）

（三）脑卒中数字化智能化全生命周期健康管理

    1.填报信息

参加高血压、糖尿病慢病筛查的人群，在筛查现场可以扫描脑心健康管理平台家庭医生二维码，填写基本信息，完成颈动脉筛查，即可使用脑心健康管理平台获取颈动脉筛查报告，获得由家庭医生、临床医生、脑心健康管理师等组成的脑卒中健康管理团队提供的综合健康管理服务。

2.建立数字健康档案

通过健康医疗数据的上传，脑心健康管理平台可以为患者建立数字化健康档案、电子病历等，为精准健康干预提供医疗数据保障与依据。

3.智能健康评估

脑心健康管理平台基于个人健康档案、慢性病综合管理信息登记和整合风险评估功能，实现健康人群、高危人群和患病人群自动分类与精准健康评估。

4.脑卒中全流程健康管理

（1）组建脑卒中健康管理团队

每个颈动脉筛查项目点通过脑心健康管理平台，组建至少由1名家庭医生、1名上级医院临床医生（神经内科、神经外科、卒中中心或泛血管疾病管理中心的医生）、1名上级医院脑心健康管理师（神经内科、神经外科、卒中中心或泛血管疾病管理中心的护士）组成的脑卒中健康管理团队，为居民提供脑卒中高危人群健康管理、脑卒中患者院后防复发管理、脑卒中患者居家康复管理等脑卒中全流程健康管理服务。

（2）家庭医生颈动脉超声报告解读与咨询

家庭医生使用脑心健康管理平台与平台互联网医院，为筛查患者提供线上颈动脉超声报告解读及医疗健康咨询等服务。针对部分无法使用智能手机的患者要做好信息记录，通过电话、现场等方式做好随访与健康管理工作。

（3）临床医师现场坐诊

在脑卒中高危人群筛查期间，牵头医院根据基层需求组织神经内科、神经外科、康复科、泛血管疾病管理中心等临床医师，到筛查项目点现场坐诊，为筛查患者提供现场检查报告解读、医疗健康咨询等服务。县（区）卫健委负责组织县（区）牵头医院按照市要求落实好现场坐诊工作。

（4）建立双向转诊机制

各筛查项目点要明确对接医院，建立脑卒中高危患者复查复诊的双向转诊机制，为患者提供预约、挂号、就诊、检查、治疗、手术、住院等就医绿色通道服务。

（5）脑卒中高危患者健康干预

家庭医生通过脑心健康管理平台，监测脑卒中高危人群血压、血糖、心电等指标，并为患者提供精准健康评估、健康随访与及时干预措施。健康干预包括：脑卒中防控健康科普教育宣传；用药咨询与指导；营养与运动等生活方式指导；血压、血糖、血脂等监测数据异常提醒；复诊复查提醒；每年4次随访。

（6）脑卒中防控健康科普教育宣传

市长三角脑卒中医防融合示范基地建设领导小组办公室统筹健康科普教育宣传。市人民医院、市立医院、枞阳县人民医院组织神经内科、神经外科、康复科、泛血管疾病管理中心等临床医师，以及各筛查项目点家庭医生，通过脑心健康管理平台，为患者提供每周一次线上直播健康课堂；每周录制两个健康科普短视频，通过脑心健康管理平台向患者开展脑卒中防控宣教。

（7）脑卒中医防融合技术专家指导

由市长三角脑卒中医防融合示范基地建设领导小组统一组织协调，脑卒中医防融合指导中心技术专家组成员负责开展对基层医疗卫生机构的技术指导和人员培训，制定并优化随访综合干预方案。

（8）建设长三角脑血管病专科医联体与名医工作室

依托长三角脑血管病专科联盟的三甲综合医院与脑血管病专家，由市长三角脑卒中医防融合示范基地建设领导小组统一组织协调，与市相关医疗机构共建“长三角脑血管病专科医联体”，建立“长三角脑血管病名医工作室”，为患者提供高质量的医疗服务。

（9）绩效考核

市长三角脑卒中医防融合示范基地建设领导小组建立长三角脑卒中医防融合示范基地建设工作考核制度，对各医疗单位及医务人员按照工作考核制度进行绩效考核。

5.数据管理权限

使用脑心健康管理平台的各医疗机构拥有各自独立的数据管理权限，仅可查阅自己单位及下属筛查项目点的患者健康管理数据。铜陵市脑卒中医防融合指导中心可查阅铜陵市所有使用脑心健康管理平台的各医疗机构健康管理数据。

（责任单位：市疾控中心、市人民医院、市立医院、县区卫健委）

    （四）开展脑卒中全流程健康管理课题研究

在铜陵市脑卒中医防融合指导中心指导下，市人民医院和市立医院通过开展“长三角脑卒中医防融合示范基地”的建设，共同参与脑卒中全流程健康管理课题研究，进一步建立适合长三角及全国推广的、适应不同经济区域模式的脑卒中全流程健康管理蓝本。

（责任单位：市疾控中心、长三角脑血管病专科联盟、市人民医院、市立医院、县区卫健委）

（五）脑卒中全程健康管理培训

长三角脑血管病专科联盟，依托专业优势，开展培训不少于三场，并根据实际情况增加培训次数。

1.脑心健康管理师的培训

（1）培训师资

    海军军医大学第一附属医院脑心健康管理与护理专家团队。

（2）培训对象

    开展脑卒中全流程健康管理课题研究与使用脑心健康管理平台的护士。

（3）培训内容

脑心健康管理的概述、脑心健康管理师的工作职责及脑卒中全程健康管理工作流程等。

2.脑心健康管理平台使用的培训

由海军军医大学第一附属医院脑心健康管理师对使用信息平台的医生护士进行培训，包括：脑卒中全流程健康管理的培训、平台的功能介绍及平台的使用操作等。

3.颈动脉超声检查的培训

由海军军医大学第一附属医院专家对项目点护士进行培训，包括：颈动脉扫查理论与知识，设备操作和颈动脉扫查手法演示，颈动脉扫查考核等。

4.脑卒中全流程健康管理培训

由海军军医大学第一附属医院、上海交通大学医学院附属仁济医院等脑血管病专家对参与“长三角脑卒中医防融合示范基地”建设的临床医师、康复医师、家庭医生、健康管理师、护士等，开展脑卒中全流程健康管理培训。

（责任单位：长三角脑血管病专科联盟、市疾控中心、市人民医院、市立医院、县区卫健委）

七、保障措施

（一）高度重视。要把建设“长三角脑卒中医防融合示范基地”作为落实党中央、国务院“加强脑卒中防治工作减少百万新发残疾工程”的决策部署，推进“健康中国行动”的重点工作内容，加强沟通协调，统筹各方资源，完善支持保障政策，加大督促指导力度，确保工作落实到位。

（二）增强部门协同。要将长三角脑卒中医防融合示范基地建设工作作为年度重点工作进行部署，要统一认识，高度重视，明确职责，强化部门协调推进，发挥政策叠加作用，建立协调配合和高效运行机制，形成工作合力，按时、保质、保量完成各项任务。

（三）加强人才培养。要完善人才培养的配套保障，加强医教协同，强化对基层医护人员脑卒中防治相关知识和能力的培养，以家庭医生和脑心健康管理师为主体，通过系统脑卒中健康管理培训，着力培养脑卒中全生命周期健康管理的复合型、实用型人才。

    （四）加大宣传力度。要围绕“长三角脑卒中医防融合示范基地”工作目标和重点任务，积极宣传工作进展和成效，做好政策解读和相关培训，及时掌握工作进度，总结工作经验，做好工作统计。加强正面宣传、舆论监督、科学引导和典型报道，增强社会对脑卒中防治的普遍认知，形成全社会关心支持、共同参与的良好氛围。