铜医保办〔2020〕32号

各县（区）医保局，市医保经办机构：

为适应我市医疗保障事业面临的新形势、新环境、新任务，规范医疗机构和零售药店医疗保障定点管理，提高医疗保障基金使用效率，为参保人提供优质医药服务，现将《铜陵市医疗机构医疗保障定点管理暂行办法（试行）》和《铜陵市零售药店医疗保障定点管理暂行办法（试行）》印发给你们，请认真遵照执行。

特此通知

                                                  

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铜陵市医疗机构医疗保障定点管理暂行办法

（试  行）

第一章　总　则

第一条【目的依据】  为规范我市医疗机构医疗保障定点管理，提高医疗保障基金使用效率，为参保人提供优质医疗服务，根据《社会保险法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本办法。

第二条【原则】  医疗机构医疗保障定点管理应坚持以人民健康为中心，遵循保障基本、公平公正、权责明晰、动态平衡的原则，加强医疗保障精细化管理，促进医疗机构供给侧改革，为参保人和救助对象提供适宜的医疗服务。

第三条【职责】  市医保行政管理部门负责制定定点医疗机构管理政策，在定点评估、协商谈判、协议履行等环节中对县（区）医保行政管理部门、医保经办机构、医疗机构进行监督。各医保经办机构负责确定辖区内定点医疗机构，并同定点医疗机构签订服务协议，提供经办服务。定点医疗机构遵守医保有关政策，按照服务协议约定向参保人提供医疗服务。

第二章　定点医疗机构的确定

第四条【定点规模】  市医保行政管理部门根据全市医保收支平衡情况，结合区域医疗卫生资源配置、参保人医疗需求等确定全市定点医疗机构的规模布局。

第五条【申请机构的范围】  以下取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，以及经军队主管部门批准有为民医疗服务资质的军队医疗机构可申请医疗保障定点：

（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医院、专科医院。

（二）专科疾病防治院（所、站）、妇幼保健院。

（三）社区卫生服务中心（站）、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、门诊部、诊所、卫生所（站）、村卫生室（所）。

（四）急救中心、急救站。

（五）安宁疗护中心、血液透析中心。

（六）养老机构内设医疗机构。

（七）互联网医院可依托其实体医院申请定点。

临床检验中心、医学检验实验室、病理诊断中心、医学影像诊断中心等作为第三方服务提供机构可以与定点医疗机构签订协议并报辖区经办机构备案后，为定点医疗机构提供相关服务。相关费用由医保经办机构与辖区内定点医疗机构结算。

第六条【申请条件】  申请医疗保障定点的医疗机构应当具备以下基本条件：

（一）正式运营3个月以上。

（二）至少有1名取得《医师执业证书》或《乡村医生执业证书》的医师。

（三）配备专（兼）职医保管理人员，并由医疗机构主要负责同志分管医保工作。100张床位以上的医疗机构应设医疗保障办公室，安排专职工作人员。

（四）具有符合医保要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等。

（五）应当具备完善的医院信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，为参保人提供直接联网结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种、医保医师等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码。

（六）医保行政管理部门和相关法律法规规定的其他条件。

第七条【提交申请材料】  医疗机构自愿向医保经办机构提出医疗保障定点申请，至少提供以下材料：

（一）定点医疗机构申请表。

（二）《医疗机构执业许可证》（正、副本）复印件。

（三）科室设置及医务人员的执业信息。

（四）与医保政策对应的内部管理制度和财务制度。

（五）与医保有关的信息系统相关材料。

（六）纳入定点后对医保基金影响的预测性分析报告。

（七）医保行政管理部门要求提供的其他材料。

第八条【即时受理】  符合条件的医疗机构可随时提出定点申请，辖区医保经办机构应即时受理。对申请材料不足的，经办机构自收到材料之日起5个工作日内一次性告知医疗机构补充。

第九条【组织评估】  医保经办机构应组织评估小组或委托的第三方机构，以书面、现场等形式开展评估。评估小组成员由医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等专业人员构成。自受理申请材料之日起，评估时间不超过3个月。

评估结果分为合格和不合格。医保经办机构应将评估结果报同级医保行政管理部门备案。对于评估不合格的应告知其理由，并限期整改。自结果告知日起，整改3个月后可再次提交申请。

第十条【签订协议】  医保经办机构与评估合格的医疗机构协商谈判，达成一致的，双方自愿签订服务协议。协议期限一般为1年。经办机构应向社会公示签订服务协议的医疗机构名单。公示结束，经办机构和定点医疗机构签订的服务协议应报同级医保行政管理部门备案。

第十一条【协议内容】  医保经办机构与定点医疗机构签订的服务协议中应明确双方的责任、权利和义务。签订服务协议的双方应当严格执行协议约定。

第十二条【结果公布】  医保经办机构应向社会公布签订服务协议的定点医疗机构信息，包括名称、地址等，供参保人选择。全市各定点医疗机构互认，不再分别申请。

第十三条【不予受理】  医疗机构存在下列情形之一的，不予受理定点申请：

（一）以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种牙植牙等非基本医疗服务为执业范围的。

（二）未执行基本医疗服务政府指导价的。

（三）受医保部门处罚期未结束或经济处罚未缴清的。

（四）以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的。

（五）医疗机构因违反医保有关法律法规，终止协议未满3年或已满3年但受医保部门经济处罚未缴清的。

（六）原定点医疗机构因法定代表人、主要负责人和实际控制人严重违法违规导致终止协议，未满5年又成立新医疗机构的。

（七）法定代表人、主要负责人和实际控制人被列入失信人名单的。

（八）医保行政管理部门规定的其他不予受理的情形。

第三章　定点医疗机构运行管理

第十四条【权利】  定点医疗机构具有为参保人提供医疗服务后获得医保结算费用，提出变更、中止或终止协议，对经办机构履约情况进行社会监督，对完善医保政策提出意见建议等权利。

第十五条【医疗服务】  定点医疗机构应当严格执行服务协议，合理诊疗、合理收费，严格执行医保药品、诊疗项目等目录，控制自费医药项目的使用，提高医保基金使用效率。

第十六条【支付政策】  定点医疗机构应当严格执行医保总额预算指标，执行按项目、按病种、按疾病诊断相关分组（DRG）、按床日、按人头等支付方式和支付标准。制定相应的内部管理措施，明确出入院标准，不得以医保支付政策为由拒收病人。

第十七条【招标采购】  定点医疗机构按有关规定执行集中采购政策，优先使用集中采购中选药品和耗材，在医保行政管理部门认可的平台上采购药品、耗材，并真实记录“进、销、存”情况。

第十八条【价格执行】  定点医疗机构或纳入医保定点的科室应当严格执行医保部门制定的价格政策。

第十九条【宣传培训】  定点医疗机构应当参加由医保行政管理部门和经办机构组织的宣传和培训。定点医疗机构内部也应组织医保相关政策和规定的学习培训。

第二十条【标牌】  定点医疗机构在显著位置悬挂统一格式的定点医疗机构标牌。

第二十一条【信息报送】  定点医疗机构应按要求及时如实向医保经办机构报送医保信息报送清单、医疗服务信息、医保结算清单、收费明细、药品和耗材等“进、销、存”数据、财务和成本数据、医师和护士执业信息等，并对其真实性负责。

第二十二条【接受考核监督】  定点医疗机构应当配合经办机构开展费用审核、稽核、绩效考核等工作，接受医保行政管理部门的监督检查，并按要求提供所需材料。

第二十三条【医师行为】  定点医疗机构有处方权的医师成为医保协议医师。医保协议医师应严格执行医保相关政策规定，履行服务协议内容，规范医疗服务行为。

第二十四条【为参保人服务】  定点医疗机构应当优化医保结算流程，为参保人提供便捷的医保服务。提供医疗服务时应核对参保人或救助对象有效凭证，做到人证相符，按规定为其提供医保或救助费用直接结算，提供费用结算单据。为符合规定的参保人或救助对象提供转诊转院医保服务。参保人和救助对象可自主决定在定点医疗机构购药或持处方到定点零售药店购药。

第二十五条【信息安全管理】  定点医疗机构应做好与医保有关的信息系统安全保障工作，遵守数据安全有关制度，保护参保人隐私。定点医疗机构重新安装本地信息系统时，须到经办机构备案。

 

第四章　定点经办管理服务

第二十六条【权利】  经办机构具有掌握定点医疗机构运行管理情况，从定点医疗机构获得费用审核、稽核、绩效考核和财务记账等所需要的信息和数据，提出完善医保政策的意见建议等权利。

第二十七条【经办服务】  经办机构应当完善定点申请、组织评估和签订服务协议等流程管理，制定经办服务规程和服务协议，为定点医疗机构和参保人提供优质高效的经办服务。

第二十八条【培训咨询】  经办机构应做好对定点医疗机构医保政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣传培训，提供医保咨询服务。

第二十九条【支付程序】  经办机构应当落实医保支付政策，合理制定区域总额预算和支付方式，严格执行医保药品目录、诊疗项目及服务设施目录及支付标准。具体支付程序由医保经办机构确定。

第三十条【费用拨付】  经办机构应当加强医保基金、救助基金支出管理，通过智能审核、实时监控等方式及时审核医疗费用。对定点医疗机构进行定期和不定期稽核。按协议约定及时向定点医疗机构拨付医保和救助费用，原则上应当拨付的医保和救助费用在定点医疗机构申报后30个工作日内拨付。

第三十一条【不合理费用和违规费用】  经办机构发现定点医疗机构存在不合理医疗费用或违规医疗费用，要及时反馈定点医疗机构进行确认。确认一致的，经办机构应予以拒付；不一致的，提交同级医保行政管理部门进行评判。经双方确认的医保拒付费用、超出预算或总额控制金额且不应由经办机构分担的费用，定点医疗机构不得作为欠费处理，经办机构应进行监督。

第三十二条【年底清算】  经办机构根据医保总额预算执行情况、绩效考核结果等，对定点医疗机构医保费用、医疗救助费用进行年底清算。

第三十三条【绩效考核】  经办机构或其委托的第三方机构，对定点医疗机构开展绩效考核，建立激励约束机制。考核结果与年底清算、次年总额指标、协议续签、抽查频次、保证金额度等挂钩。绩效考核应建立完善的考核指标体系，探索建立末位淘汰机制。具体考核办法另行制定。

第三十四条【违约处理】  经办机构发现定点医疗机构存在违约行为的，可采取以下处理方式：约谈医疗机构主要负责人、追回已支付的医保费用、扣除违约金、中止支付相关医务人员为参保人提供医疗服务所产生的医保费用、中止支付违规科室为参保人提供医疗服务所产生的医保费用、中止或终止定点医疗机构协议。涉嫌违反相关法律法规和规章的，提请同级医保行政管理部门处理或移送司法部门。

第三十五条【内控制度】  经办机构应当建立完善的内部控制制度，明确对定点医疗机构申报费用的审核、稽核、拨付、结算和清算等岗位责任及风险防控机制。完善重大医保费用支出集体决策制度。

第三十六条【信息系统】  经办机构向社会公开医保信息系统数据集和有关接口。定点医疗机构自主选择医保信息系统运行和维护供应商，安装和维护费用由定点医疗机构承担。经办机构不得以任何名义收取任何费用或指定供应商，不得干涉信息系统运行维护相关费用。

第三十七条【数据安全】  经办机构应遵守数据安全有关制度，保护参保人隐私，确保医保基金安全。

第三十八条【为参保人服务】  经办机构应当合理合法支付参保人在定点医疗机构发生的医疗费用，为参保人提供医保政策咨询。除急诊和急救外，参保人在非定点医疗机构就医发生的费用，医保基金、医疗救助基金不予支付。

第五章　定点医疗机构的动态管理

第三十九条【变更】  定点医疗机构的名称、法定代表人、主要负责人、注册地址、诊疗科目、机构规模、机构性质和类别等重大信息变更时，应自有关部门批准之日起10个工作日内向医保经办机构提出变更申请。其他一般信息应及时书面告知。

第四十条【动态管理】  定点服务协议期满，医保经办机构与定点医疗机构就协议续签事宜进行协商谈判，双方根据协议履行情况和绩效考核情况等决定续签或退出。协商一致的可续签服务协议，未达成一致的服务协议终止。续签应由定点医疗机构于服务协议期满前1个月向经办机构提出申请。

第四十一条【中止】  定点服务协议中止是指经办机构与定点医疗机构暂停履行协议约定，中止期间发生的医保费用不予结算。中止期结束，协议可继续履行。定点医疗机构提出中止服务协议时间不得超过6个月，原则上超过6个月视为终止服务协议。发生下列情形之一的，服务协议可以中止：

（一）经办机构根据绩效考核，发现对医保基金安全和参保人权益可能造成较大风险的。

（二）经办机构根据协议约定和绩效考核结果决定应当中止协议的。

（三）未按规定向经办机构提供有关数据或提供数据不真实的。

（四）被医保部门和其他相关部门责令整改，处于整改期内的。

（五）医保行政管理部门或基金执法监督机构在行政执法中发现问题，需要中止协议的。

（六）定点医疗机构主动提出中止协议的。

（七）法律法规和规章规定的其他应当中止的情形。

第四十二条【终止】  定点服务协议终止是指经办机构与定点医疗机构之间的服务协议解除，协议关系不再继续，经办机构不再结算医疗保险费用。定点医疗机构发生以下违约行为之一的，经办机构应终止服务协议，并向社会公布终止协议的医疗机构名单：

（一）服务协议有效期内累计2次及以上被中止协议或中止协议期间未按时限要求整改或整改不到位的。

（二）经办机构根据协议约定和绩效考核结果决定应当终止协议的。

（三）以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的。

（四）经医保部门和其他有关部门查实定性有欺诈骗保行为的。

（五）为非定点医疗机构（与定点医疗机构签订合同报经办机构备案的第三方服务机构除外）或处于中止协议期间的医疗机构提供医疗费用结算。

（六）医保行政管理部门或基金执法监督机构在监督执法中，发现定点医疗机构存在明显违法违规行为或可能造成医保基金重大损失的。

（七）拒绝、阻挠或不配合医保部门开展监督检查，情节恶劣的。

（八）定点医疗机构停业或关闭后未按规定向经办机构报告的。

（九）被吊销、注销《医疗机构执业许可证》的。

（十）被发现重大信息发生变更但未办理变更的。

（十一）法定代表人或主要负责人不能履行义务，或有违法失信行为的。

（十二）定点医疗机构主动提出终止协议的。

（十三）法律法规和规章规定的其他应当终止的情形。

第四十三条【自愿中止或终止】  定点医疗机构自愿中止协议、终止协议或不再续签的，应提前1个月向经办机构提出申请。

第四十四条【部分中止或终止】  定点医疗机构的部分人员或科室有违反服务协议管理要求的，可对该人员或科室中止或终止医保结算。

第四十五条【争议处理】  医保经办机构和医疗机构在协议签订、履行阶段发生的争议，可以采取自行协商解决或要求同级医保行政管理部门协调解决。仍无法解决的，可提起行政复议或行政诉讼。

第六章　定点医疗机构的监督

第四十六条【监督协议申请和签订】  医保行政管理部门对申请受理、定点评估、协议签订及变更过程的规范性，协议的合法性等进行监督，对经办机构的内部控制制度建设、医保费用的审核和拨付流程等进行监督。

第四十七条【打击欺诈骗保】  医保行政管理部门依法依规通过实地检查、抽查、智能监控、大数据分析等方式对定点医疗机构的协议履行情况、医保基金使用情况、医疗服务行为、购买第三方服务等进行监督。

第四十八条【社会监督】  医保行政管理部门和经办机构应拓宽监督途径、创新监督方式，通过满意度调查、第三方评价、聘请社会监督员等方式对定点医疗机构进行社会监督，畅通举报投诉渠道，及时发现问题并进行处理。

第四十九条【违规处理】  医保行政管理部门发现经办机构存在问题的应当及时纠正，情节严重的给予相关人员纪律处分或行政处分。涉嫌违法犯罪的移交司法处理。

医保行政管理部门发现定点医疗机构存在问题的应当及时纠正，并视情节轻重，可以采取以下处理方式：责成经办机构追回已拨付的医保费用、中止相关医务人员为参保人提供服务、中止或终止定点医疗机构协议。依据法律法规对定点医疗机构进行行政处罚。涉及其他部门的，移交相关部门处理。涉嫌违法犯罪的移交司法部门。

第七章　附　则

第五十条【附加协议】  本办法中的医疗保障基金指的是城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险和医疗救助基金。已经纳入定点管理的医疗机构同时成为生育保险和医疗救助定点医疗机构。具体管理办法按有关政策执行。

第五十一条【名词】  本办法中的经办机构是指医保经办机构。定点医疗机构是指自愿与医保经办机构签订医疗保障定点服务协议，为参保人提供医疗服务的医疗机构。定点服务协议是指由经办机构与医疗机构签订的，用于规范双方权利、义务及违约处理等内容的专门合约。

第五十二条【协议约定】  服务协议内容由市医保经办机构另行制定。协议内容可以根据医保部门和其他有关部门的政策变化，由经办机构和定点医疗机构协商调整。

第五十三条【其他】  经办规程和协议范本由市医保经办机构另行制定。

第五十四条【施行时间】  本办法自印发之日起试行，试行期2年，如遇国家和省政策调整，由市医保行政管理部门负责对办法进行修正。

附件：铜陵市定点医疗机构申请表

 

 

附件：

铜陵市定点医疗机构申请表

                                            NO：

注：1、“机构名称”一栏按执业许可证填写。“机构地址”按所选机构分类的地址填写。

2、“机构分类”为单选框。“医疗机构类别”按执业许可证填写。

3、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请意向。若同一执业许可证上的多个执业点可填写

在申请内容中。