铜陵市医疗保障局关于印发《铜陵市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施细

则（试行）》的通知

铜医保办〔2019〕20号

各县（区）医保局、局直属机构，各定点医疗机构：

根据《铜陵市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案（试行）》（办〔2019〕41号）要求，市医保局制定了《铜陵市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施细则（试行）》，现印发给你们，请遵照执行。

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铜陵市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险

保障待遇实施细则（试行）

第一章 总  则

第    一条   根据《中华人民共和国社会保险法》、《安徽省统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案（试行）》（皖政办〔2019〕14号）、《安徽省统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施细则（试行）》（皖医保发〔2019〕11号）和《铜陵市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案（试行）》（办〔2019〕41号）的规定，制定本实施细则。

第二章 基本医疗保险门诊保障待遇

第    二条   在参保县（区）域内协议定点的基层医疗卫生机构（含乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心、社区卫生服务站等）发生的普通门诊医药费用纳入基本医保报销范围。枞阳县普通门诊医药费用报销可向县域内二级医疗机构延伸。

第    三条   国家谈判药品等供应保障由市医保局统一组织，具体方案另行制定。

第    四条   普通门诊政策范围内医药费用是指符合《安徽省基本医疗保险药品目录》《安徽省基本医疗保险医疗服务项目目录》（以下简称“两个目录”）规定的纳入报销范围的医药费用。

普通门诊报销额度=（政策范围内医药费用 – 起付线）×报销比例，起付线设零起付线，报销比例55%，单次最高报销限额25元，年度最高报销限额50元。

第    五条   城乡居民基本医疗保险不设个人（家庭）账户，建立普通门诊统筹制度。

第    六条   常见慢性病和特殊慢性病门诊政策范围内医药费用是指符合常见慢性病和特殊慢性病用药及诊疗目录规定的费用。《常见慢性病和特殊慢性病用药及诊疗目录》另行印发并根据疾病治疗需要动态调整。

第    七条   常见慢性病门诊报销额度=（政策范围内医药费用 – 起付线）×报销比例。我市常见慢性病设零起付线，今后根据基金运行情况可恢复设立。报销比例和年度报销额度（见附件）在基金承受能力内根据全市各病种平均治疗费用确定和调整。同时患有两个及以上慢性病种的，年度报销限额以最高者计算，每增加一个病种增加500元，最高增加1000元。

第    八条   符合省残联等4部门《关于对参加新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的残疾人装配辅助器具给予补助的意见》（皖残联〔2009﹞4号）规定的城乡居民残疾参保人员，凭定点装配机构辅助器具装配单及发票回参保地经办机构办理报销。报销比例调整为50%（不设起付线），单次报销限额调整为：每具大腿假肢1700元，每具小腿假肢800元，每只助听器3500元。

第    九条   参加城乡居民基本医保的18周岁以下苯丙酮尿症及四氢生物蝶呤缺乏症患者，在省内省级或市级妇幼健康服务机构门诊就诊，其医药及专用食品费用纳入基本医保报销范围，不设起付线，按65%的比例报销，年度累计报销限额为2万元。患者凭门诊病历、处方和发票，回统筹地区经办机构办理报销。

第三章 基本医疗保险住院保障待遇

第    十条   普通住院政策范围内医药费用是指符合“两个目录”和“负面清单”（见附件）规定的纳入报销范围内的医药费用。

报销金额=（政策范围内医药费用 – 起付线）×报销比例。年度累计报销金额不超过我市规定的封顶线。

第    十一条   上年度次均费用接近上一级别医疗机构，是指某医疗机构合理收治病例的次均住院费用达到上一级别医疗机构次均费用的80%及以上。具体医疗机构名单由市医保局统一确定，按年度实行动态调整，报省医保局备案后统一发布。

第    十二条   在省外医疗机构住院治疗，通过国家平台结算的，执行就医地医保目录和参保地待遇政策；非国家平台结算的，执行参保地医保目录和参保地待遇政策。

第    十三条   保底报销执行“负面清单”制度。普通住院保底报销金额=（当次住院总费用 – 负面清单费用 – 起付线）×保底报销比例。

第    十四条   参保城乡居民住院按次扣减起付线，但确需分疗程间断多次住院治疗的特殊慢性病、脑瘫康复等患者在同一医院多次住院治疗的，参保年度内只计一次起付线。

第    十五条   急诊急救的情形，依据参保患者首诊病历或其他相关证明材料认定。

第    十六条   参保人员务工（经商）地、长期居住地，可以依据务工（经商）地、长期居住地提供的劳动合同、居住证等相关材料认定。如需变更，应在一年后向统筹地区经办机构申请变更。

第    十七条   枞阳县可根据病人就医习惯和需求，选择并确定毗邻的市外（省内）医疗机构签订医保服务协议，报市医保局备案后执行市域内同类别医疗机构报销政策。

第    十八条   对于城乡低保户、特困人员、重点优抚对象、计划生育特殊困难家庭等困难群体起付线和报销政策按原有关规定继续执行。

第    十九条   参保人员捐赠器官或组织的住院医药费用享受普通住院报销待遇。

第    二十条   执行普通住院政策的分娩合并症或并发症，原则上是指妊娠期或分娩期发生的病情严重且费用较高的情形，轻微并发症或合并症仍执行定额补助政策。

第    二十一条   明确有他方责任的意外伤害住院医药费用由责任方按照确定的责任大小依法承担；明确无他方责任的意外伤害住院医药费用按普通住院待遇报销。对因打架、斗殴、吸毒等违法行为和酗酒、自杀、自伤、自残（精神病人除外）等原因造成的医药费用不予报销。因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按普通住院报销政策执行，申请报销费用者须提供县（区）级及以上政府相关部门出具的情节证据。

第四章 大病保险保障待遇

第    二十二条   大病保险合规费用实行“负面清单”制度。

第    二十三条   大病保险报销金额=（参保患者住院及特殊慢性病门诊年度累计医药费用 – 负面清单费用 – 基本医保已报销金额 – 基本医保起付线 – 大病保险起付线）×分段报销比例。

第    二十四条   大病保险封顶线分省内、省外单设，不叠加计算。一个保险年度内，大病保险合规可报销费用中既含省内医疗机构医药费用，又含省外医疗机构医药费用的，执行省内医疗机构封顶线政策。

第五章 附  则

第    二十五条   建档立卡贫困人口医保报销政策继续按照《安徽省人民政府关于健康脱贫工程的实施意见》（皖政〔2016〕68号）及国家医保局、财政部《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2019〕30号）等有关文件执行。

第    二十六条   住院按病种付费政策暂按《关于进一步推进省级新农合按病种付费工作的通知》（卫办秘〔2018〕451号）执行；透析治疗的肾功能不全等按病种付费的特殊慢性病门诊继续执行现行政策。

第    二十七条   本实施细则自2019年7月1日起施行，未尽事宜，暂按现有规定执行或另行补充规定。具体由市医保局负责解释。

附件：铜陵市城乡居民基本医疗保险和大病保险负面清单及

铜陵市城乡居民基本医疗保险常见慢性病门诊年度报

销额度

附件： 

铜陵市城乡居民基本医疗保险和大病保险负面清单

铜陵市城乡居民基本医疗保险常见慢性病门诊年度报销额度