关于印发《铜陵市完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制实施细则（试行）》的通知

铜医保办〔2019〕40号

各县（区）医保局、财政局、卫健委、市场监督管理局，医保经办机构，各定点医疗机构：

现将《铜陵市完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制实施细则（试行）》印发给你们，请认真贯彻落实。

                                                                  铜陵市医疗保障局        铜陵市财政局

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                                                                                 2019年11月18日

铜陵市完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药

保障机制实施细则（试行）

第一条  按照省医保局、财政厅、卫健委和药监局《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的实施方案》（皖医保发〔2019〕33号）要求，制定本实施细则。

第二条  本细则适用于我市城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡居民医保”）参保人员。

第三条  市医保局负责全市城乡居民高血压糖尿病（以下简称“两病”）门诊用药保障组织工作，各医疗保险经办机构负责具体实施工作。

财政部门积极参与“两病”用药保障有关工作，按规定保障所需工作经费。

卫生健康部门做好“两病”患者的健康管理，加强“两病”患者健康教育，提高群众防治疾病健康意识。加强医疗服务行为监管，根据国家有关要求，进一步健全完善“两病”用药指南和规范，规范诊疗行为，确保集中带量采购药品合理使用。

市场监督管理部门负责做好“两病”用药经营、使用等环节的质量监管。

第四条  符合下列条件的患者，享受本实施细则确定的保障待遇：

1、经二级及以上医疗机构诊断，明确患有“两病”且确需采取药物治疗；

2、未达到城乡居民医保门诊慢性病鉴定标准。

达到城乡居民医保门诊慢性病鉴定标准的患者，按我市相关政策享受门诊慢性病保障待遇，不重复享受本实施细则规定的门诊待遇。

第五条  二级及以上医疗机构为申请人作出“两病”诊断并出具诊断证明（加盖医疗专用公章，下同），申请人持诊断证明就近选择居住地社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院办理登记备案。社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院将申请人信息（格式见附表）实时上传至参保所在地医保经办机构，由经办机构将信息录入系统。在异地居住人员也可直接持相关疾病诊断证明到参保所在地医保经办机构办理登记备案手续。

社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院及医保经办机构应妥善保存“两病”申请人诊断证明等相关材料，医保经办机构应及时维护好申请人“两病”信息，医保管理部门将定期会同相关部门对备案、上传、录入等环节进行抽查，涉及欺诈骗保的机构和个人按相应规定进行处理。

第六条  通过“两病”认定备案后的参保人员，按照以下标准享受待遇：

（一）起付线：“两病”门诊报销不设起付线。

（二）支付比例：参保患者在二级及以下定点医疗机构发生的“两病”门诊政策范围内药品费用由统筹基金按50％比例进行支付。

（三）封顶线：高血压、糖尿病年度医保基金最高支付限额均为200元，同时患有两种疾病的，年度最高支付限额为300元。支付限额中含普通门诊支付限额。

第七条  “两病”门诊实行定点管理。我市“两病”参保人员选择承担公共卫生服务职责的二级及以下定点基层医疗机构作为本人门诊定点服务机构，基层医疗机构为“两病”参保人员提供药物治疗服务。

第八条  “两病”门诊用药实行即时结算管理，患者个人只需支付个人承担的药品费用，统筹基金承担部分由医疗保险经办机构与定点基层医疗机构结算。

第九条  对“两病”患者门诊降血压或降血糖的药物，医疗机构要按最新版国家和安徽省基本医疗保险药品目录所列品种，优先选用目录甲类药品，优先选用国家基本药物，优先选用通过一致性评价的品种，优先选用集中招标采购中选药品，不得以费用控制、药占比、医疗机构用药品种规格数量要求、药事委员会审定等为由影响中选药品的供应保障与合理使用。医联体牵头医疗机构应通过多种方式，保障基层医疗机构的“两病”药品供应。同时要积极探索第三方配送机制等方式解决药品配送难的问题，为偏远地区的“两病”患者解决实际困难。

第十条  对临床诊断明确、病情和治疗方案基本稳定的“两病”患者，到定点医疗机构就诊的，结合患者需求，实施用药长期处方管理，一次可开具3个月以内相关药品，切实减轻患者频繁就医取药的负担，但不得重复开药。

第十一条  医保部门要根据“两病”参保患者就医和用药情况，探索开展按人头、按病种付费等支付方式改革。各级医保经办机构应建立对“两病”就诊人数、人次、药品费用、政策范围内药品费用、基金支付费用等指标的运行分析机制，做好“两病”门诊用药保障机制相关指标的运行统计分析。

第十二条  本细则自印发之日起试行，具体事项由市医保局负责解释。

附表：