铜陵市医疗保障局 铜陵市卫生健康委员会

关于建立完善我市国家医保谈判药品“双通道”

管理机制的通知

铜医保办〔2021〕52号

枞阳县、义安区医保局、卫健委，市医保经办机构，各相关定点医药机构：

根据安徽省医疗保障局 安徽省卫生健康委员会《关于建立完善全省国家医保谈判药品“双通道”管理机制的通知》（皖医保秘〔2021〕58号，以下简称《通知》）要求，为确保国家医保谈判药品（以下简称“国谈药品”）在我市顺利落地，更好满足群众用药需求，现就建立完善我市国谈药品“双通道”管理机制通知如下：

一、高度重视国谈药品“双通道”管理工作

各相关单位要进一步提高政治站位，坚持以人民健康为中心的思想理念，充分认识到建立完善国谈药品“双通道”管理机制的重要意义，把落实工作作为为群众办实事、解难事、做好事的有力举措抓紧抓实，抓出成效，更好保障参保患者利益，提高参保群众获得感。各级医保、卫生健康部门要加强组织领导，周密部署，协同推进。各县（区）医保局主要负责同志要负总责、亲自抓，要成立工作专班，明确目标任务，把准重点，突破难点，切实把工作落到实处。

二、明确“双通道”管理药品目录

根据《通知》规定，“双通道”管理药品目录由省级医保部门统一发布，实行动态管理。在省级目录发布前，暂定为《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2020年）》协议期内谈判药品及门诊慢特病患者确需在院外购买的药品（需开具医疗机构外购处方），待省级目录发布后及时进行调整。

三、明确我市“双通道”管理定点医疗机构

根据《通知》精神，初步确定我市二级及以上定点医疗机构为我市“双通道”管理定点医疗机构，同时其他各定点医疗机构可结合自身实际申报相应国谈药品定点资质。市医保经办机构与市本级辖区内“双通道”管理定点医疗机构签订补充服务协议，明确双方权利和义务。枞阳县医保局和义安区医保局分别组织与本辖区内“双通道”管理定点医疗机构签订补充服务协议。上述医疗机构负责确认“双通道”国谈药品责任医师并报所在辖区医保经办机构备案（市医保经办机构报送联系人：杨金玲，联系电话：5889769），枞阳县、义安区医保经办机构同时将辖区内责任医师上报市医保经办机构备案。责任医师原则上为治疗相应疾病的副主任及以上临床专家（特殊情况下医疗机构可申请放宽至主治医师），负责按规定开具外购处方、复查评估、用药指导随诊跟踪等工作。

四、遴选我市“双通道”管理定点零售药店

根据《通知》要求，我市将公开遴选一批“双通道”管理定点零售药店（遴选标准和程序另行印发），将资质合规、管理规范、信誉良好、布局合理并且满足对所售药品已实现电子追溯等条件的定点零售药店纳入“双通道”管理并及时向社会公开。中选双通道药店须严格执行医保政策相关规定，所售药品不得高于谈判药的谈判价格，对储存等有特殊要求的药品，要具备相应资质和能力承担储存、配送任务。原则上枞阳县、义安区各遴选1~2家双通道药店，市辖区可适当增加数量。各级医保经办机构要与辖区内“双通道”管理定点零售药店签订补充服务协议，明确双方权利和义务，形成适度竞争、有进有出、动态调整的良好局面。

五、建立“双通道”管理信息流转机制

在全省统一医保信息系统未应用前，由责任医师开具纸质处方，并填写《铜陵市基本医疗保险国家谈判药品外购备案表》（以下简称《备案表》），患者将纸质处方和《备案表》送达选定的双通道药店。在全省统一的医保信息平台应用后，积极推进双通道药品在双通道定点医药机构“一站式”结算，探索“双通道”药品处方流转及结算服务，着手建立我市处方流转中心，连通医保经办机构和双通道定点医药机构，保证电子处方顺畅流转。

六、优化“双通道”管理医保经办流程

我市医保患者住院期间，在双通道医疗机构和双通道药店的药品费用，施行统一的支付政策，并分别支付，但两者只计算一次起付线。为确保临床用药安全，患者在市内双通道医疗机构住院期间所需外购药品原则上由双通道药店免费送达双通道医疗机构交责任医师临床应用。门诊慢特病患者，所需外购双通道管理药品，必须由双通道医疗机构的责任医师开具处方和《备案表》后到双通道药店购药。可直接结算的即时结算，按现行门诊慢特病待遇政策执行。不能直接结算的，可凭相关票据到参保地医保经办机构进行手工结算。在有效管控风险的基础上，根据省医保局安排部署，我市将适时推进“双通道”国谈药品纳入异地就医直接结算范围工作。

七、完善医保基金总额预算管理

原则上在双通道药店进行待遇支付的双通道药品费用单列预算，不纳入双通道医疗机构医保基金预算总额。医保经办机构按医保补充协议和双通道定点医药机构直接结算，同时每年根据双通道医药机构采购及使用双通道药品情况，合理调整双通道医疗机构医保基金预算总额。

八、确保“双通道”管理药品使用安全

建立药品质量全程监管和追溯机制，落实存储、配送使用等环节安全责任，确保双通道药品质量安全。双通道医疗机构要严格遵守临床用药管理政策和规范，保证用药安全。双通道药店对所售双通道药品质量负责，若出现质量问题，立即解除双通道药店医保服务协议，并将有关问题线索移交相关部门严格追究相应单位责任。探索通过购买商业保险等市场化手段，建立药品质量风险防范和经济补偿机制。

九、完善医保信息系统，强化“双通道”管理药品监督监测

各级医保部门根据有关“双通道”管理和结算要求，结合省、市统一医保信息平台建设，及时完善医保结算系统功能。指导、督促双通道定点医药机构按要求完成信息系统升级改造，确保为参保患者提供便捷的医保服务。同时，完善细化医保用药审核规则，引入智能监控，严厉打击“双通道”领域套骗取医保资金的行为。加强“双通道”用药费用和基金支出常规分析和监测，及时调整完善监管政策措施，确保基金安全。

十、加强宣传和跟踪评估

各相关单位要加强政策宣传解读，合理引导公众预期，营造良好的舆论氛围。要积极开展政策措施落地情况监测和评估，做好应急预案，妥善处理政策执行过程中出现的问题，并及时对相关政策进行调整，确保国谈药品“双通道”惠民政策平稳推进，落地见效。

特此通知

附件：铜陵市基本医疗保险“双通道”药品外购备案表

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附件：

铜陵市基本医疗保险国家谈判药品外购备案表

说明：

1、本表参保患者须提供给相关双通道医疗机构、双通道零售药店存档备查，同时患者自己保留一份（均需加盖公章原件）；

2、患者须随表同时提供谈判药使用条件的诊断文书，包括诊断证明、影像报告、病理诊断、免疫组化报告、特殊化验指标结果报告单（其中使用抗肿瘤靶向药物的患者，以基因检测结果为指征的，应提交具备基因检测技术资质医疗机构出具的基因检测报告结果，以上资料须加盖病案或诊断管理专用印章）、门诊病历及出院小结等能够证明符合谈判药品使用条件的材料；

3、在下列情况下，发生的谈判药品外购费用不予支付：

（1）未经责任医师开具外购申请和处方到药店购药的；

（2）在非谈判药外购管理医院住院，期间药店外购的；

（3）超出适应症、超出医保支付限制条件、违规配药等发生的费用；

（4）其他特别规定的。