铜卫〔2025〕10号

 

关于印发《铜陵市全域推进医防融合

体系建设实施方案》的通知

 

县（区）卫生健康委，委属各单位：

为全面贯彻《铜陵市人民政府办公室关于印发进一步深化医药卫生体制改革推动卫生健康事业高质量发展实施方案的通知》文件精神，深入学习推广三明医改经验，落实铜陵市卫生健康委“五个优先”工作部署，持续推动全省综合医改示范区建设，市卫生健康委制定《铜陵市全域推进医防融合体系建设实施方案》，经委主任办公会议审议通过，现印发给你们，请认真抓好贯彻落实。

铜陵市卫生健康委员会

                                  2025年5月6日

（信息公开形式：主动公开）

 

铜陵市全域推进医防融合

体系建设实施方案

 

为全面落实《铜陵市人民政府办公室关于印发进一步深化医药卫生体制改革推动卫生健康事业高质量发展实施方案的通知》文件精神，深入学习推广三明医改经验，贯彻铜陵市卫生健康委“五个优先”工作部署，持续深化铜陵市综合医改试点示范区建设，推动以治疗为中心向以健康为中心转变，全面推动医防融合发展，促进医疗卫生机构高质量发展，构建升级版全市医防协同体系，结合实际，制定本方案。

一、工作目标

牢固树立“以人民为中心”的发展思想，进一步强化预防为主、关口前移、医防协同的理念，发挥疾病预防控制机构和医疗机构的技术优势，建立疾病预防控制机构融入医疗机构协同推进公共卫生服务的工作机制，建立疾病预防控制机构、医疗机构开展医防协同融合的分工协作机制、优势互补的工作机制，努力实现预防保健、疾病治疗和健康管理的协同融合，构建铜陵特色的医防协同融合体系。

二、实施范围

城市医疗集团、县域医共体、专科联盟牵头和成员单位，疾病预防控制机构、紧急救援中心。

三、工作任务

（一）建立分层分级的组织架构

由市卫生健康委牵头成立市级医防融合协调机制专班，依托市疾控中心成立医防融合指导中心；在市级医防融合指导中心下，依托疾控机构和公立医院，组建各类专病医防融合指导组，加强多专业相互交叉的学科群建设，构建全覆盖、多层次的全域重大疾病筛查及综合防治体系，推动优质防治资源均衡化布局，更好满足群众健康医疗服务需要。

（二）建立运行机制

1.组织建设协同机制。专病医防融合指导组以疾控机构、公立医院单位名义组建，接受市医防融合指导中心和医院的双重管理。专病医防融合指导组整合全市优势资源，以市级为单位组建专病医防融合专家库，负责对医疗集团（医共体、专科联盟）、疾控机构、妇幼保健院、精神卫生、基层医疗机构等医疗卫生相关人员进行统一工作调度安排，围绕医防协同融合的重点工作，定期召开例会共同研究制定切实可行的举措，协同推进工作开展。

2.工作任务协同机制。市医防融合指导中心负责制定全市医防融合工作实施方案项目清单，研究制定全市医防协同融合具体实施项目，并建立协调配合机制，重点围绕基本公共卫生服务项目、传染病防治、免疫规划、妇女儿童保健、性病艾滋病防治、麻风病防治、结核病患者管理、慢性病管理、健康教育、疾病相关监测等工作，为公众提供多层次、多维度的疾病防治服务。各专病医防融合指导组围绕所对应的专病分组，制定预防干预方案、业务培训、督查指导、绩效评价等职责，提升基层传染病监测、健康干预、慢病管理和妇幼保健服务等方面能力。

3.医防信息协同机制。依托全民健康信息平台，推动专业公共卫生机构与医疗机构信息系统数据融合，建立数据共享、共用的工作机制，完善基本医疗、基本公共卫生服务、重大公共卫生等医防协同信息共享工作机制，推进实验室共享，检查检测结果互认。做到一次数据采集，多部门吸收利用，提高医防信息利用率和对各类疾病发病趋势的预警监控能力。

4.医防职责协同机制。专业公共卫生机构与医疗机构建立健全分工协作、优势互补、业务融合的协同机制。实施医疗机构疾控监督员制度，通过向医疗机构派驻疾控监督员，强化疾控机构外部监督与医疗机构内部监督协同联动，督促医疗机构落实传染病疫情和突发公共卫生事件报告等疾病预防控制主体责任，提升医疗机构传染病早发现、早报告、早处置的能力水平。医疗机构突出能力提升，发挥专病专业优势，推动医疗资源、医疗及公共卫生人才、疾病病种管理三下沉，实施人群健康促进、高危人群发现和指导、患者干预和随访管理等基本公共卫生及医疗卫生服务，提升危重急症病人诊疗能力，推进常见病、多发病和重大疾病的防、治、管整体协同融合发展。

5.绩效评价协同机制。制定城市医疗集团、县域医共体、专科联盟医防协同融合专项绩效评价方案，在绩效评价形式上，与公共卫生服务项目考评以及公立医院年度财务考核评价相结合，同步实施。绩效评价结果与专业公共卫生机构绩效工资、公立医院工资总量核定挂钩。

6.投入分配协同机制。每年从基本公共卫生、重大公共卫生、医改、学科建设等专项资金中，统筹安排一定资金用于医防协同融合项目开展，并按照专业公共卫生机构、医疗集团、医共体在医防协同融合中承担的工作职责，在完成任务的基础上，根据考核评价结果，提取一定比例资金用于协同工作奖励。

（三）开展健康管理

以区域范围内常见病、多发病和重大疾病防治为重点，构建“预防、医疗、慢性病管理、康复”一体化医疗协同融合服务模式，努力实现全民健康。

1.开展大病筛查。根据铜陵地域特色，摸清辖区内主要常见病、多发病和重大疾病状况、影响因素和疾病负担，开展常见病、多发病和重大疾病的疾病谱分析，围绕主要疾病和影响群众健康的重大疾病，由专病医防融合指导组牵头，依托基层医疗卫生机构，融合公共卫生、乡镇、社区等机构人员，每个区（县）选择1—2个社区网格化开展疾病预防筛查，建立双向转诊绿色通道，明确复查诊治路径并加强宣传，加大对疾病的早发现、早诊断、早治疗和规范管理，提升居民筛查后的医从性。并在此基础上，逐步推广至辖区全人群。

2.实行健康干预。在健康筛查的基础上，实施常见病、多发病和重大疾病等高危人群患病风险评估和危险因素干预指导，全面推行医疗处方、运动处方、饮食处方、心理处方和疫苗处方“一病五方”制度，通过规范管理和行为干预，减少和延缓疾病并发症的发生，实现少得病、晚得病、不得大病的预期。

（1）开展超重肥胖、血压血糖升高、血脂异常等慢性病高危人群的患病风险评估和干预指导，提供合理饮食、科学运动、中医养生保健、体质辨识等咨询服务。

（2）加快推动数字化预防接种门诊建设，鼓励重点人群和高危人群接种成本效益较好的肺炎、流感、手足口病等非免疫规划疫苗。

（3）贯彻零级预防理念，设立校园健康讲堂，全面加强幼儿园、中小学营养均衡、口腔保健、视力保护、肥胖、龋齿等健康知识和行为方式教育，实现预防工作的关口前移。

（4）加强妇儿保健全程管理服务，落实妇女“两癌”筛查、基本避孕服务及新生儿疾病筛查等妇幼健康公共卫生服务；做实 0—6岁儿童健康管理，推进儿童早期发展促进服务;阻断艾滋病、梅毒、乙肝母婴传播，以科学备孕、孕产期保健、安全分娩为重点，降低孕产妇、婴幼儿死亡率。

（5）探索开展集疾病预防、风险评估、跟踪随访、干预指导于一体的职业健康管理服务，以尘肺病防治攻坚行动为主线，推进职业病危害专项治理、职业健康监管、防治技术能力提升。

（6）深化“三位一体”新型结核病防治服务模式，健全疾控机构、定点医疗机构、基层医疗机构分工明确、协调配合的服务体系，提高结核病防治服务能力，实现早发现并全程规范治疗，提供系统连续的预防、治疗、康复等防治服务，降低肺结核传播蔓延风险，减少全人群感染率。

（7）加强社会心理服务体系建设，搭建基层心理服务平台，积极开展普通人群心理健康教育及特殊人群的日常心理疏导和干预工作。完善严重精神障碍综合管理体系，做好严重精神障碍患者日常发现、登记报告、随访管理、危险性评估、服药指导、心理支持等工作。

3.做好健康管控。开展常见病、多发病和重大疾病的疾病谱分析，以推进慢性病“一体化”管理为抓手，推广“分区、分级、分类、分标”和“积分制”慢性病管理经验等做法，完善社区网格化管理，落实家庭医生签约履约服务，推进病人主动参与规范化管理和健康服务，加强主动随访、健康检测、健康档案的管理和居民健康信息的收集，实施“四早”措施（早筛查、早干预、早诊断、早治疗），特别是重视老年人常见慢性病、口腔疾病、心理健康的指导与干预，降低人群发病风险，打好慢性病管理攻坚战。

4.加强健康宣教。专业公共卫生机构、医疗机构共同组建健康科普讲师团，围绕国家、省卫生健康委健康管理活动安排，结合实际，以基本医疗、妇幼保健、中医养生、心理健康、慢性病和传染病防治等内容为核心，编制有关健康教育讲座课题清单，采取“你点我讲”菜单方式，针对不同人群特点和健康需求，选择健康科普网络直播平台，定期开展健康知识宣讲直播，提高城乡居民健康知识知晓率和健康行为形成率，切实提升居民健康素养水平。

（四）数据信息共享

实现专业公共卫生机构与医疗机构信息系统数据协同融合，建立数据共享、共用的工作机制。构建远程医疗体系，发挥互联网医院效能，实现远程健康服务管理，建设集信息收集、综合健康评估和健康管理服务的信息化管理系统，实现医防数据共享、慢性病数据互联、疫情检测数据互通，通过构建一个覆盖全生命周期的全民健康信息平台，提高医防信息利用率和各类疾病发病趋势的预警监控能力。

1.数据信息整合。利用公共卫生机构与医疗机构信息整合平台收集数据，以高血压、糖尿病等慢性病为突破口，以心脑血管疾病、癌症、结核病早期筛查干预为切入点，每个季度对数据进行分析、评估，为开展慢性病管理、疾病早期预警与干预提供数据支撑，持续提升疾病管理质量，提高信息利用率和对各类疾病发病趋势的预警监控能力。

2.传染病监测预警。市疾病预防控制中心抓好传染病与突发公共卫生事件疫情分析研判、风险评估和预测预警，重点加强对新冠肺炎、艾滋病、流感、手足口病、登革热、结核病、水痘等传染病及可疑病例的监测；定期、不定期编制疫情动态简报、风险评估报告，通过铜陵市医防融合指导中心下发给医疗机构。医疗机构发挥好病例报告的前哨阵地作用，城市医疗集团（县域医共体）和疾病预防控制中心要加强对哨点医疗机构人员的规范化培训和管理，提升传染病预警报告能力和报告质量，做好传染病及可疑病例排查，及早识别疑似病例和新发传染病。推动医疗机构国家传染病智能监测预警前置软件部署，充分发挥监测预警省统筹平台在市县级应用，实现智慧化、多点触发监测预警功能。

3.数据推广应用。摸清辖区内主要常见病、多发病和重大疾病状况、影响因素和疾病负担，开展营养和慢性病危险因素健康干预与疾病管理队列研究。运用大数据等技术，加强信息分析与利用，掌握常见病、多发病和重大疾病流行规律及特点，确定主要健康问题，为制定慢性病防治政策与策略提供循证依据。

（五）相关工作推进

1.实施公共卫生机构改革。加强全市公共卫生体系建设，实施疾病预防控制体系改革，加快推进疾控中心人事管理、薪酬分配、绩效考核、对外开展技术服务等措施落实，激发内生活力，增强工作动力，助推医防协同融合。

2.重点疾控课题研究。加强全市常见病、多发病和重大疾病防治基础研究，为制定预防控制策略和措施提供循证医学依据。

3.发挥中医治未病优势。加快中医专科联盟建设，发挥中医专长、适宜技术等优势资源，针对中医药具有优势的慢性病病种，充分发挥“中医治未病”养生理论和技术方法的健康文化独特优势，总结形成慢性病中医健康干预方案。大力推广传统养生健身法，为人民群众提供全周期的中医健康服务。

4.突出抓好重点项目。在巩固医疗服务与公共卫生服务协同融合的基础上，有针对性地将国家基本公共卫生服务、健康教育与健康促进、数字化与规范化预防接种、慢性病一体化管理、肺结核健康管理作为重点工作抓紧落实。

四、保障措施

成立市级医防融合协调机制专班及医防协同推进办公室，办公室设在市医防融合指导中心，加强医防协同融合工作的统筹推进和综合协调。制定医防协同融合工作五年规划，并确定分年任务，细化目标，增强工作的针对性和实效性，建立工作落实机制，确保各项工作任务协同推进。完善医防协同融合经费管理制度，开展基本公共卫生服务相关技术指导有关费用可从健康促进经费中列支。市医防协同推进办公室（市医防融合指导中心）负责全市医防协同融合工作推进的日常绩效评价及督办工作。

五、实施步骤

（一）前期准备阶段（2025年1月-2025年6月）。开展调研摸底测算，制定医防协同融合服务清单、考核方案、收入分配办法等相关配套文件。

（二）组织实施阶段（2025年7月-2026年12月）。正式启动医防协同融合，各项工作进入实质性运作。

（三）总结提升阶段（2027年开始）。全域医防融合工作机制建设经验，进行调整完善。

 

附件：铜陵市级医防融合协调机制专班人员名单

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件

 

铜陵市医防融合协调机制专班人员名单

 

为全面推动医防融合发展，促进医疗卫生机构高质量发展，构建升级版全市医防协同体系。经委主任办公会议同意，决定成立铜陵市医防融合协调机制专班。专班成员名单如下：

总召集人：汪益祥   市卫生健康委主任

副召集人：汤金美   市卫生健康委副主任

              胡大强   市纪委监委驻市卫生健康委纪检监察组组长

              罗  军   市卫生健康委副主任

田  震   市卫生健康委副主任（兼）、市疾控局局长

徐  涛   市卫生健康委副主任

刘天英   市卫生健康委三级调研员

赵新宝   市爱卫中心副主任、三级调研员

成    员：邓英虎   市人民医院院长

              程军民   市立医院副院长（主持行政工作）

              阮  琼   市第二人民医院院长

              赵来田   市第三人民医院院长

              林  丽   市第四人民医院院长

              支晓明   市中医医院院长

刘  魁   市第六人民医院院长

周  毅   市疾控中心主任

高雷娜    市紧急救援中心主任

包卫华    市中心血站站长

左维华    枞阳县卫生健康委主任

戴  武    铜官区卫生健康委主任

刘习文    义安区卫生健康委主任

邢群霞    郊区卫生健康委主任

铜陵市医防融合协调机制专班日常工作由田震同志负责，加强全域医防融合工作调度、推进。