铜陵市退役军人事务局等5部门

关于印发《铜陵市优抚对象医疗保障

实施办法》的通知

各县区退役军人事务局、财政局、人力资源和社会保障局、卫生健康委员会、医疗保障局：

现将《铜陵市优抚对象医疗保障实施办法》印发给你们，请结合实际，认真抓好贯彻落实。

铜陵市优抚对象医疗保障实施办法

     第一章总则

第一条为提高全市优抚对象的医疗保障水平，进一步保障优抚对象的医疗待遇，根据《中华人民共和国退役军人保障法》、《退役军人事务部等6部门关于印发〈残疾退役军人医疗保障办法〉的通知》(退役军人部发〔2022〕3号)、《退役军人事务部等4部门关于印发〈优抚对象医疗保障办法〉的通知》(退役军人部发〔2022〕49号)以及《安徽省退役军人事务厅等6部门关于印发〈安徽省优抚对象医疗保障实施办法〉的通知》(皖退役军人发〔2023〕4号)等有关规定，结合我市实际，制定本实施办法。

第二条本实施办法所称优抚对象是指具有本市城乡居民户籍且在本市行政区域内享受国家抚恤和生活补助的以下对象：

(一)残疾退役军人；

(二)在乡老复员军人；

(三)参战退役军人；

(四)参试退役军人；

(五)带病回乡退役军人；

(六)烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属；

(七)烈士老年子女。

 以上对象除一级至六级残疾军人外，在本实施办法中简称其他优抚对象。

第三条优抚对象医疗保障要与当地经济发展水平和财政负担能力相适应，按照属地管理的原则，以职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险制度为依托，医疗救助和医疗补助为补充，辅之于医疗服务优惠和照顾，保证优抚对象现有医疗待遇不降低，并根据当地经济社会发展情况逐步提高。

第二章医疗保险

第四条一级至六级残疾退役军人，依现行职工基本医疗保险管理办法，按照属地原则，参加职工基本医疗保险。有工作单位的，随单位参加职工基本医疗保险，按照相应规定标准缴费；无工作单位的，以安徽省上年度全口径城镇单位就业人员平均工资核定下限作为缴费基数。

一级至六级残疾退役军人所在单位无力参保和无工作单位的，由县区退役军人事务部门统一办理参保手续。其应由单位缴费部分，经县区医疗保障、退役军人事务、财政部门共同审核确认后，由残疾退役军人户籍所在地财政安排资金。

一级至六级残疾退役军人参加职工基本医疗保险个人缴费确有困难的，由残疾退役军人所在单位帮助解决；所在单位无力解决和无工作单位的，经县区医疗保障、退役军人事务、财政部门共同审核确认后，由残疾退役军人户籍所在地财政安排资金。

移交政府安置军队离退休干部退休士官中的一级至六级残疾退役军人医疗保险按照国家有关规定执行。

第五条其他优抚对象按照有关规定参加职工或城乡居民基本医疗保险，实现应保尽保。

已实现就业的其他优抚对象，有工作单位的随单位参加职工基本医疗保险。当地退役军人事务部门应督促优抚对象所在单位按规定参保缴费，其个人缴费确有困难的，由所在单位给予适当补助，所在单位无力参保的，县级人民政府应通过多渠道筹集资金帮助其缴费参保。

未就业的其他优抚对象，参加城乡居民基本医疗保险，由县区退役军人事务部门提供人员名单、医疗保障部门统一办理参保手续。符合城乡医疗救助资助参保条件的优抚对象，由其户籍所在地医疗保障部门通过城乡医疗救助基金对其参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分给予补贴。其他参加城乡居民基本医疗保险个人缴费确有困难的优抚对象，由其户籍所在地政府安排资金帮助缴费。鼓励优抚对象参加其他形式的补充医疗保险。

参加上述基本医疗保障制度但个人医疗费用负担较重的优抚对象，按规定享受城乡医疗救助和优抚对象医疗补助。

第六条因战因公致残的残疾退役军人旧伤复发的医疗费用，参加工伤保险并依法认定为工伤的，按照《工伤保险条例》的有关规定解决。未参加工伤保险但医疗费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，有工作的由工作单位解决；所在单位无力支付和无工作单位的，从优抚对象医疗补助资金中解决。

因战因公致残的残疾退役军人旧伤复发，由市级及以上人民政府退役军人事务部门组织医疗卫生专家小组进行确认，医疗卫生专家小组出具旧伤复发医学鉴定意见。因战因公致残的残疾退役军人取得旧伤复发医学鉴定意见后，有工作单位的依据《工伤保险条例》相关规定申请工伤认定；无工作单位的按规定申请优抚对象医疗补助。

第七条优抚对象到医疗机构就医时凭退役军人优待证或烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属优待证，按规定享受医疗优待服务。医疗机构视病情，对优抚对象急诊、急救开通绿色通道、组织专家会诊，先救治后付费；对患危急重症的，实行先就医后结算等医前救助措施。

第八条残疾退役军人、年满六十周岁的优抚对象优先享受医疗机构提供的家庭医生签约和健康教育、慢性病管理等基本公共卫生服务。

第三章医疗救助

第九条实行优抚对象医疗救助制度。符合医疗救助条件的优抚对象，按规定实施医疗救助。由县区医疗保障部门根据当地城乡医疗救助有关规定，对其发生的医疗费用，经基本医疗保险、大病保险等报销后的个人合规自付费用按规定给予救助。

第四章医疗补助

第十条实行优抚对象医疗补助制度。优抚对象在享受基本医疗保险、大病保险以及医疗优惠、医疗救助后，个人承担的医疗费超过一定数额影响生活的，按规定在户籍所在地享受优抚对象医疗补助。

第十一条一级至六级残疾军人门诊医疗费用，在符合医疗保险规定范围内，应先由个人医保账户进行支付，剩余个人负担部分由抚恤关系所在地县区退役军人事务部门进行全额补助；其住院费用中个人负担部分，在符合医疗保险规定范围内，由抚恤关系所在地县区退役军人事务部门全额保障。

第十二条其他优抚对象在医保定点医疗机构就医，在享受基本医疗保险、大病保险、医疗救助等医疗待遇的基础上，由县区退役军人事务部门给予医疗补助。医疗补助分为门诊定额补助和住院医疗补助。

(一)对享受居民医保的优抚对象给予门诊定额补助：

1.在乡老复员军人每人每年补助1440元；

2.七级至十级残疾军人，烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属，60周岁以上(含60周岁)参战退役军人、参试退役军人和带病回乡退役军人，烈士老年子女每人每年补助840元；

3.60周岁以下参战退役军人、参试退役军人和带病回乡退役军人每人每年补助600元。

(二)住院医疗补助：对七级至十级残疾军人、在乡老复员军人、烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属、参战退役军人、参试退役军人、带病回乡退役军人、老年烈士子女在享受基本医疗保险、大病保险、医疗救助等医疗保障待遇的基础上，个人承担住院医疗费用仍然较重的，由其抚恤补助关系所在地县区退役军人事务部门对其符合医疗保险规定范围内的费用给予医疗补助。具体按下列标准执行：

1.个人支付部分在2000元(含)以下的，按50%补助；

2.个人支付部分在2000元以上5000元以下的，按60%补助；

3.个人支付部分在5000元以上的，按70%补助。全年累计补助金额不得超过10000元。

第十三条当年度优抚医疗保障资金如有结余，县区退役军人事务部门可会同同级财政部门对因病致贫、因病返贫优抚对象实行二次补助，补助标准由各辖区视情自行制定。

第十四条优抚对象有下列情形之一的，所发生的医疗费用不得给予医疗补助：

(一)未按规定在基本医疗保险定点医疗机构就医、购药；

(二)就医、购药不符合基本医疗保险规定的诊疗项目、用药范围；

(三)因自杀、自残(精神病所致除外)、斗殴、酗酒以及涉及违法违规行为发生的；

(四)出国、出境期间发生的；

(五)因交通事故、医疗事故及其他赔付责任等明确由他方承担医疗费赔偿责任的部分；

(六)属工伤保险支付范围内的；

(七)按有关规定不予支付的其他情形。

第十五条各级退役军人事务部门、医疗保障部门、卫生和健康部门和定点医院要实行医疗管理平台联网和相关资源共享，建立简捷方便的优抚对象医疗补助“一站式”结算服务方式和管理体系。优抚对象医疗费中符合基本医疗保险报销诊疗项目、用药范围内的费用，在其医疗终结时享受基本医疗保险、大病保险、医疗救助、优抚对象医疗补助“一站式”费用结算服务，实现资源协调、信息共享、同步落实、即时结清。

第十六条优抚对象医疗补助方式

优抚对象的医疗补助方式主要包括在优抚医疗结算定点医院就医的“一站式”即时结算和在非优抚医疗结算定点医院及异地就医的“医后救助”两种。

(一)优抚医疗结算“一站式”定点医院即时结算。

1.铜陵市优抚医疗结算“一站式”定点医院

(1)市人民医院；

(2)铜陵市传染病医院(铜陵市第二人民医院);

(3)铜陵市第三人民医院(铜陵市精神病医院);

(4)铜陵市第四人民医院(铜陵市妇幼保健院);

(5)铜陵市义安区人民医院(铜陵市第五人民医院);

(6)铜陵市中医医院；

(7)铜陵市立医院；

(8)铜陵博爱医院；

(9)铜陵仁和肾病医院；

(10)铜陵市中西医结合医院；

(11)枞阳县人民医院；

(12)枞阳县中医院。

市退役军人事务局、市卫生健康委员会、市医保局与以上12家定点医院授牌签约，本办法规定的优抚对象在以上医疗机构就诊均可通过优抚对象医疗费用“一站式”服务即时结算。规范医疗服务管理，提升服务质量，设置“军人军属、退役军人和其他优抚对象优先”服务窗口，鼓励医疗机构为优抚对象提供医疗优惠减免服务，营造拥军、崇军的良好氛围。

2.结算程序

(1)优抚对象凭《中华人民共和国退役军人优待证》或《中华人民共和国烈属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属优待证》到定点医院住院结算窗口就诊。

(2)医院工作人员登录《铜陵市优抚对象医疗保障系统》,通过录入姓名方式进行身份核对，并视情与优抚对象户籍所在辖区退役军人事务局优抚工作人员沟通联系。

(3)优抚对象户籍所在辖区退役军人事务局优抚工作人员对相关信息进行复核，并将复核信息反馈至定点医院。

(4)优抚对象住院医疗结束结算时，由医院按医保、大病保险相关要求进行报销。符合医疗救助政策的进行医疗救助。

(5)对基本医疗保险、大病保险报销，以及医疗救助后个人自付合规费用部分按优抚对象医疗补助标准予以补助，补助资金由医院先行垫付。

(6)对不符合基本医疗保险、优抚医疗保障补助范围的费用，由优抚对象个人负责结清。

3.资金结转方法

 优抚医疗“一站式”结算定点医院与县区退役军人事务局之间的医疗补助资金结算，原则上每个月结算一次，具体由县区退役军人事务局和定点医院协商确定。具体操作程序是由定点医院核算医疗补助资金和慢性病、住院补助结算单存根联报送相关县区退役军人事务局，经县区退役军人事务局核实后将补助资金划拨至定点医院帐户。

定点医院规定的医疗优惠减免费用应自行承担。

(二)在非优抚医疗结算定点医院和异地就医的医疗费用结算程序

优抚对象在非优抚医疗结算定点医院和异地就医的医疗费用，在医疗结束后三个月内持相关材料到户籍所在地县区退役军人事务局申请医疗补助。具体程序是：

1.优抚对象按基本医疗保险、大病保险相关规定进行报销。符合医疗救助政策的，按相关规定在医保部门进行救助。

2.在基本医疗保险、大病保险报销，或者医疗救助后，个人携带相关材料到户籍所在地的县区退役军人事务局申请医疗补助。应提供材料有：

(1)基本医疗保险报销结算单原件；

(2)符合大病保险报销条件的，在其报销后的原始单据；

(3)符合医疗救助条件的，在其救助后的原始单据；

(4)住院费用清单明细、诊断证明原件、住院病历、住院发票原件(若提供复印件须由留存机构加盖结算章)。

(5)身份证、户口本、银行卡复印件。

3.县区退役军人事务局将医疗补助费用录入结算系统，核算出医疗补助金额，并出具结算单。

4.县区退役军人事务局将医疗补助金划转至个人银行卡。

第五章医疗优待

第十七条优抚对象到优抚医疗结算定点医疗机构就医时，凭优待证优先挂号、优先就诊、优先取药、优先住院。

第十八条支持、鼓励和引导医疗机构采取多种措施自愿减免有关医疗服务费用。

第十九条医疗机构应当公开对优抚对象优先、优惠的医疗服务项目；完善并落实各项诊疗规范和管理制度，合理检查、合理用药、合理诊疗、合理收费。医保定点医疗机构和工伤保险协议医疗机构应当严格执行医保和工伤保险药品、医用耗材、医疗服务项目等目录，优先配备使用医保和工伤保险目录内药品。

实行优抚对象诊疗用药告知制度。凡基本医疗保障中规定报销(补偿)范围以外的诊疗项目和医疗用药，医疗机构须提前告知就医就诊的优抚对象，并在征得优抚对象同意后方能安排。

第二十条定点医疗机构应在醒目位置公示优抚对象就医优先优惠的医疗服务项目；对优抚对象合理检查、合理用药、合理收费，不得要求优抚对象支付按规定应予以减免的费用。

第六章医疗补助资金的筹集和监督管理

第二十一条县区人民政府应当积极筹措优抚医疗补助资金。优抚医疗补助资金来源为：

(一)上级人民政府及有关部门拨付的专项资金；

(二)本级人民政府财政预算资金；

(三)依法可以用于优抚医疗补助的福利彩票公益金；

(四)依法接受的社会捐助资金；

(五)依法筹措的其他资金。

第二十二条优抚医疗补助资金在中央和省级财政专项补助的基础上，按照我市原有做法，列入县区财政预算。

优抚医疗补助所需资金由当地退役军人事务部门根据本地经济发展水平、财政承受能力、优抚对象医疗费实际支出等因素测算，经同级财政部门审核确定后，列入当年财政预算。

第二十三条优抚医疗补助资金实行单独核算、专帐管理、专款专用，不得与优抚对象补助、城乡医疗救助等资金混用，不得用于优抚对象生活困难补助、医疗机构补助、基本医疗保险经办机构和退役军人事务部门工作经费等支出。年末剩余资金，可以结转下年度继续使用。

第二十四条各级财政、退役军人事务部门应当强化优抚医疗补助资金的使用管理，并积极配合有关部门做好审计、稽查等工作。

各级财政、退役军人事务等部门及其工作人员在医疗补助资金的分配、审核、使用、管理等工作中，存在违反本办法规定的行为，以及其他滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊等违法违纪行为的工作人员，依法追究相应责任；涉嫌犯罪的，依法移送司法机关处理。

 第七章组织实施

第二十五条优抚对象医疗保障工作由县级以上退役军人事务、财政、人力资源和社会保障、卫生和健康、医疗保障等部门管理并组织实施，各部门应当密切配合，切实履行各自职责。

第二十六条退役军人事务部门负责严格做好优抚对象的审核工作，组织发放优抚对象医疗补助，协调有关部门研究处理医疗保障工作中遇到的具体问题；按照预算管理要求编制年度优抚对象医疗补助资金预算，报同级财政部门审核；采取有效措施，确保优抚对象医疗补助资金按规定使用；负责提供有关资料，为无力参保单位和无工作单位的一级至六级残疾退役军人办理参加职工基本医疗保险等手续；组织因战因公致残的残疾退役军人旧伤复发鉴定，及时向工伤保险行政部门提供残疾退役军人伤情等信息，配合工伤认定调查；对年老体弱、行动不便的残疾退役军人就医等给予协助。

退役军人事务部门应做好优抚医疗“一站式”费用结算工作，负责“一站式”结算平台的升级建设维护，动态更新优抚对象人员身份、补助类型和标准，以及与医疗机构定期结算。

第二十七条财政部门负责会同退役军人事务、医疗保障部门及时安排优抚对象医疗保障资金，列入财政预算；统筹考虑，合理安排优抚对象医疗保障工作经费，加强对资金筹集的协调指导，会同有关部门加强资金管理和监督检查，确保优抚对象医疗补助资金专款专用。

第二十八条人力资源和社会保障部门负责做好参加工伤保险的因战因公致残的残疾退役军人旧伤复发医疗费用支付工作。

第二十九条卫生和健康部门负责组织医疗机构为优抚对象提供优质医疗服务；加强对医疗机构的监督管理，规范医疗服务，提高服务质量，保障医疗安全；支持、鼓励和引导医疗机构制定相关优待政策，落实优待措施；监督指导医疗机构推进“一站式”费用结算平台应用。

第三十条医疗保障部门负责做好符合条件的优抚对象参加职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险的登记以及医疗救助工作；做好已参保优抚对象的医疗保险服务管理工作，按规定落实参保优抚对象享受相应的医疗保险待遇、医疗救助待遇；配合退役军人事务部门做好优抚医疗“一站式”费用核算及费用结算工作。

第三十一条有关单位、组织和个人应如实提供所需情况，积极配合优抚对象医疗保障的调查核实工作。

第八章责任追究

第三十二条优抚对象医疗保障管理单位及其工作人员、参与优抚对象医疗保障工作的单位及其工作人员有下列行为之一的，由其主管单位责令改正；构成犯罪的，依法追究刑事责任；尚未构成犯罪的，依法给予处分。

(一)违反规定审批优抚对象医疗保障待遇的；

(二)在审批优抚对象医疗保障待遇中出具虚假证明的。

 第三十三条优抚对象所在单位未按照有关规定缴纳职工基本医疗保险费用的，按现行规定执行。