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关于征求《铜陵市定点医疗机构(住院)医保工作质效考核评价办法(征求意见稿)》意见的公告
征集部门:铜陵市医疗保障局  征集时间:2021-08-03 00:00 至 2021-09-03 23:59  状态:
  • 征集公告
  • 在线留言
  • 征集结果

  为加强对基本医疗保险定点医药机构的管理,根据我市医保基金监管形势需求,我局草拟了《铜陵市定点医疗机构(住院)医保工作质效考核评价办法(征求意见稿)》,现向社会公开征求意见。有关意见请于2021年9月3日前通过留言功能在线反馈修改意见和建议,由铜陵市人民政府网汇总给我局或者发送至邮箱tlsybj2618011@163.com,或传真0562-2618056。

  特此公告。

  铜陵市医疗保障局

  2021年8月3日

铜陵市定点医疗机构(住院)医保工作质效

考核评价办法(征求意见稿

 

第一条 为切实保障参保群众利益,推进医疗保障和医药服务高质量协调发展,强化定点医疗机构履约责任,提高医保基金使用效率,根据《医疗保障基金使用监督管理条例》、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》等规定,结合实际,制定本办法

第二条 本办法适用于与我市各级医保经办机构(以下简称经办机构)签订基本医疗保险服务协议、有住院资质医疗机构(以下简称定点医机构)。当年新纳入医保定点管理的定点医疗机构,次年起纳入考评范围。已终止(解除)服务协议的定点医疗机构不再进行年度考评。因涉嫌违规被调查期间,年度考评相应延后。

第三条 考核评价主要包括:基础管理、诊疗服务、费用管理改革协调、基金监管5方面,可根据工作需要适时调整。

第四条 考评工作在各级医保行政部门领导下组织开展,由所辖医保基金监管专责机构、医保经办机构具体实施。必要时可邀请相关部门、单位和第三方社会机构参与。其中,铜官区和郊区所属定点医疗机构考评工作,由区医保行政部门负责实施,市医保基金监管专责机构、医保经办机构应给予支持。

第五条 考评工作遵循公开、公平、公正、客观的原则,采取线上与线下相结合、日常检查与重点抽查相结合、指标评估与综合评价相结合等方式进行,如实反映定点医机构的相关医疗行为,并进行量化打分和等次评定。

第六条  考评工作每年进行一次,时间段为上年度11日至1231日。原则上每年第一季度进行。

第七条  对定点医机构的年度考评工作按照自评、考核、公示、公布的程序进行。

1.自评。组织定点医机构对照《铜陵市基本医疗保险定点医疗机构(住院)年度考核指标》(见附件)全面进行自查自评,形成自评报告,准备相关依据资料。

2.考评。市、县(区)医保部门组织考评组,通过听、查、问、看等形式对定点医机构进行实地考核。在此基础上,综合日常检查、投诉举报处理、交叉检查、飞行检查、智能审核、大数据筛查等情况,对照评分标准逐项打分,初步形成考评结果。考核结果经县区医疗保障行政部门确认后,由市医保中心汇总。

3.公示。市医保中心将考核结果汇总后,在定点医机构范围内进行公示,公示期为5个工作日。对考核结果提出异议的,由所属医疗保障行政部门进行复核。

4.公布。经公示复核后,市医保中心将考核结果报市医疗保障行政部门研究审定并公布,接受社会监督。

第八条 年度考评基础分为100分,设置加分和一票否决项。根据考评得分评定年度医保工作质效等级,其中,100—80分为合格7960分为基本合格,60以下为不合格。

第九条 用好用活考评结果,并与协议管理、基金监管、预决算、医保信用评价等挂钩,以达到激励先进、促进工作、整体提升的目的。

 1.实行分类管理。各医疗机构对考评中发现的问题,应主动进行整改。其中,对评定基本合格等次单位,由医保经办机构对其主要负责人进行约谈,对考核中发现的问题限期整改,并加大日常检查、稽核频次,连续两年被评为基本合格等次的,应评定为不合格等次。

对当年度被评定不合格等次的单位,予以责令整改并暂停医保定点协议,暂停期内整改不到位的,予以解除医保定点协议。

2.与基金支付挂钩。每年按5%比例预留保证金,与考评结果挂钩,市医保经办机构每月按95%结算统筹基金应付额支付各医疗机构,预留部分待考核结束后清算。预留保证金主要用于当年清算基金缺口和激励补助其中考核为合格等次的全额清算预留资金;考评为基本合格等次的,扣减保证金20%,不合格等次的扣减全部保证金。实行DRG支付方式的,参照上述办法,设立一定比例的罚劣点数。具体办法另行制定。

3.开展星级评定。按不超过考核合格档次单位总数10%比例,遴选一批“五星级医保质量管理单位”,由市医保基金管理委员会命名授牌,并在年度清算中从扣减预留保证金中按情况给予适当补助

年度考评结果与医保信用体系建设衔接办法另行制定。

第十条 各医保行政部门要高度重视对医保定点医机构的年度考核工作,把考核工作纳入年度工作计划,明确分管领导和职能科室,加强对考核工作的组织领导。各医保经办机构要根据医保行政部门确定的年度考核计划,细化考核流程,建立日常考核台账,具体负责年度考核工作。考核人员要严谨公正,力求考核工作全面客观。定点医机构应指定专人具体负责本机构的医保年度考核工作,加强与经办机构的沟通配合,强化医保年度考核结果与内部绩效管理的协同应用。

第十一条 各县区医保局可根据本办法,结合当地实际,制订、完善考核细则。

第十二条 国家和省医疗保障基金监管和考核有新规定的,按照国家和省相关规定执行。

第十三条 无住院资质的医保定点医疗机构和医保定点零售药店另行制定考评办法。

第十四条 本办法由铜陵市医疗保障局负责解释。

第十 本办法自发文之日起实施,以往文件规定与本办法不一致的,以本办法为准。

铜陵市基本医疗保险定点医疗机构(住院)年度考核指标

项目

考核指标

分值

评分标准

自评得分

日常检查得分

考评得分

基础

管理

15

分)

1. 主要负责人分管医保工作,按规定设置医保组织机构、配备相关人员,并有效发挥作用。

2

1.无主要负责人分管.机构不健全扣1分;2.没有把医保工作纳入年度重点工作,做到同部署、同检查、同落实的,扣1分

 

 

 

2.建立并落实医保医师管理制度,定期对内部科室和医务人员开展医保知识培训。

2

1.未组织涉及基金使用的医护人员与医保部门签订服务协议的扣1分;2未落实医保医师积分管理制度的扣 0.5分;3.未开展医保政策培训的扣0.5

 

 

 

3.严格落实财务管理制度,药品、耗材进销存系统管理规范。

5

药品、耗材进销存系统管理和财务账目管理不规范,没有及时准确进行对账,存在账物不相符的,上述情况发现一例即不得分

 

 

 

4.建立符合要求的医保信息系统和安全管理制度;按时完成医保信息系统改造;;规范使用国家统一规定的医保编码;做好医保目录管理、编码对应、数据反馈、医保电子凭证推广和使用工作。

5

1.未建立制度或制度不健全扣1分;2.未按时完成信息系统升级、更新和改造工作扣1分;3.医保目录编码对照错误扣1分;4.未按要求做好医保电子凭证推广和使用的扣1分。

 

 

 

5.严格落实重大事项变更申请制度。

1分

未按要求进行变更申请的不得分。

 

 

 

 

 

 

铜陵市基本医疗保险定点医疗机构(住院)年度考核指标

项目

考核指标

分值

评分标准

自评得分

日常检查得分

考评得分

诊疗服务

(15分)

1. 在显著位置悬挂定点医疗机构标识,公布举报电话;采取多种形式,宣传、解释医保政策和就医流程等。

 

2分

无定点医疗机构标识扣0.5分、未公布举报电话扣0.5分;

无医保政策宣传栏扣0.5分、就医流程扣扣0.5分。

 

 

 

2. 严格执行实名就医和购药管理规定,杜绝冒名就医现象。

3分

未进行身份识别,发现冒名就医不得分。

 

 

 

3.严格执行出、入院标准和重症监护病房收治标准;严格按照住院指征办理转诊转院。

4分

查实违规1例扣1分,直至扣完。

 

 

 

4.按规定为参保人员建立门诊、住院病历,病历首页诊疗记录应真实、准确、完整、清晰,检查结果,治疗和票据、费用清单相吻合。

4

1.病历不规范,发现1例扣1分;2.相关单据不吻合的,发现1例扣1分。

 

 

 

5.优化就医流程,为参保人员提供便捷结算服务。

2

就医流程不合理被举报的,查实1起扣1分。

 

 

 

费用管理

30分)

1.严格执行医保价格和支付标准规定,按规定做医疗服务价格公示工作。

4分

1.未执行医保支付价格扣1分;2.未进行医疗服务价格公示扣1分;2.存在超标准收费、分解项目收费、重复收费、自立项目收费等不合理收费等情况,发现1项 扣 2 分。

 

 

 

2.严格执行医保药品、耗材、医疗服务项目三个目录,尽量使用目录内的药品、耗材及服务项目。除急诊、抢救等特殊情形外,提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的,应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意并签字

5分

1.未严格执行三个目录发现一次扣2分;2.使用目录以外的及院外购药、检查未签字的扣1分。

 

 

 

 

 

 

铜陵市基本医疗保险定点医疗机构(住院)年度考核指标

项目

考核指标

分值

评分标准

自评得分

日常检查得分

考评得分

费用管理

30分)

4.严格按规定开展联网结算,参保人员发生符合规定的医疗费用应实时结算,不得违规让参保人员自费结算(意外伤害费用除外);不得要求参保人员住院期间单独支付诊疗其它相关费用,确因治疗所需,应由医疗机构开具票据,统一纳入医保结算。

8分

1.存在让参保人员自费结算情形的扣2分;(意外伤害费用除外) ;2.存在要求参保人员住院期间单独支付院内或院外检查(验)、治疗以及药品、医用材料等各项费用的扣3分(因病情治疗所需除外,需提供材料)3存在将应当由第三人承担的或者不属于医保基金支付情形的医疗费用纳入医保基金结算扣3分。

 

 

 

5.积极主动做好控费工作,严控医疗总费用、次均费用、患者自负费用比例等不合理增长。

12

1.次均住院费用增长率(4分):超过同级别医疗机构平均增长率的,每高1个百分点扣减1分,直至扣完;2.可报销费用占比(4分):低于同级别医疗机构平均值的,每低 1 个百分点扣 1 分,扣完为止;3.大型设备检查阳性率(4分):低于同级别医疗机构平均值的,每低 1 个百分点扣 1 分,扣完为止;4.超总控费用百分比(4分): 超出总控指标5%以内扣1分,5%及以上此项不得分。

 

 

 


铜陵市基本医疗保险定点医疗机构(住院)年度考核指标

项目

考核指标

分值

评分标准

自评得分

日常检查得分

考评得分

费用

管理

30

分)

6.做好异地就医定点机构住院费用控费工作

1

根据省异地就医定点医疗机构考核评价得分,分别确定医疗机构的三费涨幅控制标准。考核得分≥90 分的,统计周期次均三费与上年度相比,涨幅标准控制在 6%以下的得3分; 80分≤考核得分<90 分的,统计周期次均三费与上年度相比,涨幅标准控制在 5%以下的得1分。

 

 

 

 

 

改革协同

15分)

1.按全市统一部署积极推动DRG支付方式改革,按时按质完成各项任务。

4分

根据平时掌握情况,视情打分。

 

 

 

 

2.按全市统一部署,积极推进医保信用体系建设,有效激励守信、惩戒失信行为。

2

根据平时掌握情况,视情打分。

 

 

 

 

3.严格落实药品、耗材采购政策,不折不扣完成药品、耗材集采任务。

4分

按集采考核分值折算。

 

 

 

 

4. 协同推进慢(特)病医院直接鉴定改革。

2分

未按要求开展慢特病鉴定工作的不得分。

 

 

 

 

5.按规定提供省内异地联网结算、跨省异地联网结算及长三角异地门诊联网结算服务。

2分

1.未开通异地住院联网结算扣1分;2.未开通长三角异地门诊联网结算扣1分。

 

 

 

 

6.按时、按质、按量完成医保部门部署的其它重点改革任务。

1

根据平时掌握情况,视情打分。

 

 

 

 


铜陵市基本医疗保险定点医疗机构(住院)年度考核指标

项目

考核指标

分值

评分标准

自评得分

日常检查得分

考评得分

基金

监管

25分)

1.建立健全医保基金内部管理制度和考核评价体系,定期开展考评,用好考评结果。

2

未建立相关制度和考评体系的扣1分,未开展考评的扣1分。

 

 

 

2.定期检查本单位医保基金使用情况,及时纠正医保基金使用不规范行为。

2

全年至少开展2次,少1次扣1分。

 

 

 

3.严格按核准范内从事执业活动。

2

存在超范围执业的不得分。

 

 

 

4积极配合做好基金监管工作,按要求做好基金监管反馈意见整改工作;

2

配合基金监督不积极的扣1分,未按要求做好反馈意见整改的扣1分。

 

 

 

5.严格按照《条例》规定和诊疗规范提供合理、必要的医药服务,从严落实《条例》“五个不得”要求,依法使用医保基金,维护基金安全。

12

存在《条例》第三十八条规定违规情形之一的,扣2分;违规情形严重被医保行政部门约谈的扣3分,被公开曝光的扣3分。

 

 

 

6.不得推诿或拒收患者,不得分解结算单元或转嫁参保个人负担。不得唆使参保人以“个人自付”名义,分解住院,套取医保基金。

5

存在前述情形,发现1起,扣2分,扣完为止。

 

 

 

注:3项以上违规情形的,属反复违规的,违规金额不降反升的,被医保部门处以暂停拔付费用以上处罚的,本项不得分。

加减分项

重点改革任务落地实、成效好,为全市面上工作作出积极贡献的;典型做法市级以上简报、媒体刊发推广的可以加分。

10分

重点改革任务落地实、成效好,为全市面上工作作出积极贡献的,每1项最高可加5分;典型做法市级以上简报,市级每次最高可加3分,省级最高可加5分。累计加分最高不超过10分。

 

 

 

违反医保规定被媒体曝光或举报查实,造成严重不良影响的;拒绝接受医保部门监督检查的;发生 《条例》第四十条所列条款之一、属欺诈骗保的;被处以中止医保协议或暂停涉及医保基金用医药服务的。

 

出现前述所列情形之一的,直接评价为不合格